Die Verwechslung

Der Fall

Bei einem Verkehrsunfall mit mehreren beteiligten Fahrzeugen wurden gleichzeitig zwei Patienten in unsere Notaufnahme eingeliefert, beide mit dem identischen Vor- und Nachnamen M.H., beide mit einer Wirbelsäulenverletzung unterschiedlichen Schweregrads, ein Zufall, der unser Team in der ohnehin hektischen Situation eines Massenanfalls vor eine zusätzliche, potenziell gefährliche Herausforderung stellte. In der Eile der ersten Versorgung wurden die beiden Patientenakten, wie sich kurz darauf herausstellte, für einen kritischen Moment tatsächlich vertauscht, mit unterschiedlichen Behandlungsplänen, die für den jeweils falschen Patienten vorgesehen waren.

Die Wendung

Eine aufmerksame Pflegekraft bemerkte die Verwechslung, als sie das Geburtsdatum eines der beiden Patienten mit den Angaben in der vermeintlich zugehörigen Akte abglich und eine Diskrepanz feststellte, ein Moment höchster Wachsamkeit, der eine potenziell schwerwiegende Verwechslung der geplanten operativen Eingriffe in letzter Sekunde verhinderte. Ich hielt, als mir diese besorgniserregende Entdeckung gemeldet wurde, für einen langen, erschreckenden Moment inne, im vollen Bewusstsein, wie knapp wir an einem folgenschweren medizinischen Fehler vorbeigeschrammt waren.

Die Rettung

Wir korrigierten, umgehend und mit äußerster, penibler Sorgfalt, die Zuordnung beider Patientenakten, verifizierten jede einzelne Angabe gründlich mehrfach anhand zusätzlicher, unabhängiger Identifikationsmerkmale, bevor wir mit den jeweils korrekten, nun endlich richtig zugeordneten Operationen fortfuhren. Beide Patienten wurden, mit der nun korrekt zugeordneten Behandlung, erfolgreich operiert, eine Situation, die zwar am Ende glimpflich ausging, mich aber mit einer nachhaltigen Erschütterung über die Fragilität selbst der sorgfältigsten, gut eingeübten Abläufe unter extremem Zeitdruck zurückließ.

Der Weg zurück

Beide Patienten erholten sich gut und vollständig von ihren jeweiligen Operationen, ohne dass die kurzzeitige Verwechslung ihrer Akten letztlich gesundheitliche Folgen hatte. Ich informierte beide Patienten, mit vollständiger, rückhaltloser Transparenz, über den knappen Beinahe-Fehler, eine Offenheit, die beide, wie sie mir übereinstimmend und ohne Vorbehalt versicherten, trotz des anfänglichen Schreckens ausdrücklich zu schätzen wussten, weil sie ihnen deutlich zeigte, wie ernst wir die Sicherheit unserer Patienten auch nach einem solchen Beinahe-Zwischenfall nahmen.

Die Nachwirkung

Dieser Vorfall hat mich, mehr als jede andere Erfahrung meiner gesamten Laufbahn, für die Bedeutung mehrfacher, unabhängiger Identitätsprüfungen sensibilisiert, gerade in chaotischen Situationen mit mehreren gleichzeitig eintreffenden Patienten. Wir haben, seit diesem Vorfall, ein zusätzliches, verpflichtendes Verifikationsprotokoll bei Massenanfällen eingeführt, das genau solche Verwechslungen künftig systematisch verhindern soll, ein Protokoll, das ich seither als eine der wichtigsten organisatorischen Verbesserungen meiner gesamten Chefarztzeit betrachte. Ich habe die aufmerksame Pflegekraft, deren wachsamer Blick jene folgenschwere Verwechslung in letzter Sekunde verhinderte, öffentlich vor der gesamten Abteilung gewürdigt, in der festen Überzeugung, dass gerade solche stillen, oft unbemerkten Momente höchster Aufmerksamkeit die eigentliche Grundlage sicherer medizinischer Versorgung bilden, weit mehr als jede noch so ausgefeilte technische Ausstattung.

Ich habe diesen Vorfall, anonymisiert, auch in mehreren externen Fortbildungen zur Patientensicherheit vorgestellt, in der Überzeugung, dass gerade solche Beinahe-Fehler, richtig aufgearbeitet, wertvollere Lehren bergen können als so mancher tatsächlich eingetretene Zwischenfall, weil sie uns die Gelegenheit geben, aus einem glimpflichen Ausgang zu lernen, ohne dass ein Patient tatsächlich Schaden genommen hat. Ich denke bis heute, wann immer ich zwei Patienten mit ähnlichem oder gar identischem Namen behandle, unwillkürlich an jene eine, chaotische Nacht zurück, eine Erinnerung, die mich seither zu einer besonders sorgfältigen, fast schon ritualisierten Identitätsprüfung anhält.

Ich lege beide Karten, diesmal sorgfältig getrennt und mehrfach doppelt überprüft, zurück in den Kasten und ziehe, mit einer noch immer spürbaren Anspannung, die nächste Karte aus dem Kasten, in der Hoffnung, dass sie mir eine etwas ruhigere Geschichte bescheren möge als die soeben erzählte.

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