Verkehrt herum

An diesem gewöhnlichen Operationstag standen zwei Patienten auf meinem Plan, deren Namen sich zum Verwechseln ähnlich klangen, ein Zufall, wie er in einem größeren Klinikbetrieb gelegentlich vorkommt, ohne dass ihm zunächst jemand besondere Aufmerksamkeit schenkt. Beide sollten an diesem Tag an der Wirbelsäule operiert werden, aber an völlig unterschiedlichen Stellen, mit unterschiedlichen Verfahren, für unterschiedliche Grunderkrankungen. Durch ein bedauerliches Zusammenspiel unglücklicher Zufälle, eine kurzfristige Umbesetzung im administrativen Bereich, ein Missverständnis bei der Übergabe der Unterlagen zwischen zwei Schichten, gerieten die Bildgebungen und OP-Pläne beider Patienten kurzzeitig durcheinander. Im Rückblick lässt sich genau nachvollziehen, an welcher Stelle die Verwechslung entstand, ein einzelner, an sich harmloser Moment der Unaufmerksamkeit, der unter anderen Umständen völlig folgenlos geblieben wäre.

Ich betrat den Operationssaal für den ersten der beiden Eingriffe mit den Unterlagen in der Hand, bereits mental auf das vorbereitet, was ich zu operieren glaubte, als eine aufmerksame OP-Schwester, die die routinemäßige Sicherheitsüberprüfung vor jeder Operation durchführte, das sogenannte Team-Time-out, bei dem Patientenidentität, geplanter Eingriff und Seite noch einmal laut und gemeinsam von allen Anwesenden bestätigt werden, innehielt. "Das stimmt nicht überein", sagte sie, mit einer Bestimmtheit, die keine Widerrede duldete, und verglich die Angaben auf dem Patientenarmband noch einmal genau mit den vor mir liegenden Unterlagen. Die Diskrepanz war klein, aber entscheidend: Die Bildgebung, die ich in der Hand hielt, gehörte zum zweiten, nicht zum ersten Patienten dieses Tages.

Wir unterbrachen die Vorbereitung sofort, überprüften systematisch beide Fälle noch einmal von Grund auf, mit größter Sorgfalt, bevor überhaupt eine Operation begann. Die eigentliche "Rettung" dieses Falls fand nicht im Operationssaal statt, sondern in den wenigen entscheidenden Minuten davor, in denen ein etabliertes Sicherheitsprotokoll genau das tat, wofür es entwickelt worden war: einen menschlichen Fehler abzufangen, bevor er irreversible Folgen haben konnte. Beide Operationen wurden schließlich, nach vollständiger, mehrfach überprüfter Klärung, korrekt und erfolgreich durchgeführt, mit einer zeitlichen Verzögerung von knapp einer Stunde, die im Rückblick die vermutlich wertvollste Stunde jenes gesamten Tages war.

Beide Patienten erholten sich vollständig von ihren jeweiligen, korrekt durchgeführten Eingriffen, ohne dass sie je von der beinahe erfolgten Verwechslung erfuhren, eine Information, die wir intern selbstverständlich transparent aufarbeiteten, ohne sie jedoch unnötig zu beunruhigen, wo doch am Ende alles glimpflich verlief. Ich erinnere mich an ein langes, offenes Gespräch mit dem gesamten beteiligten Team am selben Abend, in dem wir gemeinsam jeden einzelnen Schritt jenes Nachmittags noch einmal durchgingen, nicht um Schuld zuzuweisen, sondern um zu verstehen, wie sich unsere Abläufe noch robuster gestalten ließen.

Ich lege diese Karte bewusst verkehrt herum zwischen die anderen, so wie ich sie damals fand, als stille, aber eindringliche Erinnerung daran, dass die unspektakulärsten, bürokratisch wirkendsten Sicherheitsschritte in der Medizin oft die wichtigsten sind. Kein chirurgisches Können, keine jahrzehntelange Erfahrung schützt vollständig vor menschlichem Irrtum, der überall dort entstehen kann, wo Menschen unter Zeitdruck und in komplexen Systemen zusammenarbeiten.